Определения и диагностические критерии предменструального синдрома (ПМС) остаются спорными. Не разработана биомедицинская и/или биопсихосоциальная модель диагностической единицы на основе этиологии, патофизиологии, явлений, течения времени, и реакции на лечение. Описательные диагнозы разделены на гинекологическое и психиатрическое направления.

Существует несколько теорий, пытающихся объяснить происхождение данного патологического состояния:

1. Нейроэндокринная теория ­ в центральной нервной системе женщины с ПМС происходят колебания серотонина и ГАМК, что оказывает влияние на ход периферических нейроэндокринных процессов. Так, с изменениями уровня серотонина связывают проявления суицидальных попыток, агрессии, задержку жидкости в организме у женщин в предменструальном периоде. В последнее время уделяется много внимания меланостимулирующему гормону средней доли гипофиза, который, взаимодействуя с β-­эндорфином, может влиять на настроение, повышать аппетит и жажду.

2. Теория «водной интоксикации» тесно связана с нейроэндокринной теорией. Она объясняет возникновение отеков вовлечением в процесс ренин­ангиотензин­альдостероновой системы (РААС). Существует отрицательная обратная связь между уровнями серотонина и дофамина с одной стороны и активностью РААС – с другой. При снижении уровня названных медиаторов стимулируется образование альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды в организме. Тошнотой, болью и вздутием живота может проявляется локальный ангионевротический отек кишечника. Имеются сведения о том, что головная боль при ПМС есть результат гипергидратации. Однако точный механизм возникновения отеков не известен, некоторые исследователи не обнаружили значительного повышения уровня альдостерона в лютеиновую фазу цикла, а также снижения прогестерона.

Практически каждое нарушение метаболизма стероидных гормонов, эндорфинов и РААС может вызвать тот или иной симптом предменструального синдрома. Гиперэстрогения обусловливает задержку натрия и жидкости. Нарушение обмена эндорфинов и серотонина может приводить к возникновению психоневрологических расстройств, а избыток прогестерона может сопровождаться депрессией.

3. Психосоматическая теория ­ изменения гормонального статуса вызывают определенные биохимические сдвиги, а те ведут к изменению в психической сфере.

4. Теория циклического авитаминоза ­ связь возникновения симптомов ПМС с недостаточностью витамина В6 в лютеиновую фазу. Выявлено, что избыток эстрогенов может привести к недостатку этого витамина, который является коферментом в заключительной стадии образования дофамина и серотонина.
Витамин В6 способствует уменьшению симптомов предменструальный синдрома.
Витамин А также оказывает положительное действие на организм женщины при предменструальном синдроме, обладая гипотиреоидным, антиэстрогенным и диуретическим эффектами.

Причиной недостаточности дофамина в мозге может быть дефицит магния, который вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, секретирующей альдостерон, что ведет к задержке жидкости. Однако не исключено, что предменструальный синдром может быть одним из первых проявлений недостатка кальция. Эстрогены могут влиять на уровень дофамина путем ингибирования моноаминооксидазы типа А (дезактивирует норадреналин, адреналин, серотонин, дофамин) и стимуляции активности моноаминооксидазы типа В (дезактивирует дофамин). Вследствие этого повышается уровень норадреналина, адреналина, серотонина, снижается уровень дофамина, вызывая плаксивость, раздражительность, нервное напряжение.

5. Гормональная теория наиболее распространенная на сегодняшний день. Согласно ей, в организме женщины с предменструальным синдромом имеется дисбаланс содержания эстрогенов и гестагенов в сторону увеличения первых и снижения вторых.
Эстрогены способны вызывать задержку натрия (возможно, путем увеличения продукции альдостерона), а следовательно, и жидкости в тканях, межклеточном пространстве, что способствует развитию отеков. Прогестерон, наоборот, обладает определенной натрий-диуретической активностью. Некоторые авторы предполагают, что имеет место сенсибилизация женщины к эндогенному прогестерону (аллергическая теория).
Однако не во всех работах было установлено повышение уровня эстрогенов и снижение прогестерона во 2-у­ю фазу, поэтому рандомизированные эпидемиологические исследования продолжаются. Так, на основании отсутствия различий уровней эстрогенов и прогестерона у женщин с предменструальным синдромом и без него многие исследователи считают, что гормональная теория не главная в патогенезе возникновения предменструальный синдром. Установлено, что введение антипрогестина RU 486 подавляет симптомы предменструального синдрома.

Также показано, что половые стероидные гормоны оказывают воздействие на центральную нервную систему в результате геномного механизма (взаимодействие с цитоплазматическими рецепторами) и негеномного (прямое влияние на мембранную функцию нейронов и синаптогенез). При этом эстрогены оказывают возбуждающее воздействие путем потенцирования серотонинергической, норадреналин­ и опиатергической активности лимбической системы. Прогестерон обусловливает развитие депрессивного состояния у части женщин в результате воздействия на ГАМК­ергические механизмы.
 

Некоторые авторы отмечают наследственный характер заболевания. Предменструальные симптомы встречаются у большинства женщин. С одной стороны это может быть эволюционным преимуществом, потому что сношения происходили бы гораздо чаще во время овуляции и реже после овуляции, когда женщина становится менее восприимчива к мужчине. Как и со всеми биологическими параметрами существуют крайности и поэтому некоторые женщины имеют минимальные (5­-10%) проявления или даже отсутствие симптомов. Примерно такое же количество имеют такие крайние симптомы, которые оказывают влияние на их жизнь, межличностные отношения и нормальную повседневную работу.

Предменструальный синдром можно разделить на несколько степеней:

• предменструальный кризовый симптом (ПКС). Ощущения, чувства и наблюдения: вздутие живота, головные боли, тошнота, овуляторные боли и болезненность молочных желез. Многие женщины испытывают подобные ощущения во время предменструальной фазы их циклов. Эти симптомы незначительны, не вызывают функциональные нарушения, и минимально огорчают. Являются предтечей предстоящей овуляции и последующей менструации. Если они проходят в течение 3-х дней после начала менструаций и не представляют главный жалобой пациента, они считаются нормальной частью менструального цикла женщины;

• предменструальный синдром (ПМС) является термином, введенным в 1931г. для описания целого ряда физических и эмоциональных симптомов, уникальных для женщины во время её детородного возраста. Предменструальные симптомы вообще часто описываются или называют ПМС. Принятые определения расстройства требуют, что симптомы должны происходить только в течение лютеиновой фазы
следует рассматривать ПМС.

• Предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР) определяется диагностическими критериями. Оба ПМС и ПДР продуцируют симптомы, которые связаны с овариальным циклом женщины репродуктивного возраста. Эти нарушения представляют собой патологические реакции на нормальные эндокринные изменения, связанных с овуляцией. Симптомы этих нарушений могут по-­прежнему происходят в течение менструального цикла женщины, пока она не войдёт в менопаузу.

В отличие от психиатров и других специалистов в области психического здоровья, большинство акушеров-­гинекологов и ВОП при диагностике и лечении женщин не проводят различия между ПМС и ПДР.

В РФ в прямой зависимости от клинической картины различают 4 клинических формы ПМС: нервно–психическую, отёчную, цефалгическую, кризовую (согласно В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович).
 

Нервно-­психическая форма характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, aгрессивность и др.
При отечной форме преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Может отмечаться задержка жидкости до 500–700 мл.
При цефалгической форме в клинической картине преобладают такие симптомы, как головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение. У каждой третий больной отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.

При кризовой форме наблюдаются симпато–адреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и с появлением страха смерти.
Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением.
Кроме того, выделены атипичные формы ПМС. К ним относят: вегетативно–дозовариальную миокардиодистрофию, гипертермическую, офтальмоплегическую форму мигрени, гиперсомническую форму, циклические тяжелые аллергические реакции (вплоть до отека Квинке) язвенный гингивит и стоматит, циклическую бронхиальную астму, неукротимую рвоту, иридоциклит и др.

Следует отметить, что наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины, в 16–19 и в 25–34 года отмечается наибольшая частота нервно–психической формы ПМС, а в 20–24 года – отечной.
 

Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоящего времени остаётся дискутабельным вопрос – является ли ПМС психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или всё же является эндокринным нарушением.

В течении ПМС можно выделить три стадии

1. Компенсированная стадия – появление симптомов в предменструальный период, с началом менструации симптомы проходят. С годами клиника ПМС не прогрессирует.
2. Субкомпенсированная стадия – с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов.
3. Декомпенсированная стадия – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Основными недостатками текущих диагностических критериев являются отсутствие универсального соглашения на природу ПМС и отсутствие всеобще признанных критериев как таковых.

Автор: Акушер-гинеколог Сметанина А.В.

Статьи по теме: